美國 Trump 政府宣佈推行備受爭議的醫療保險改革試點計劃，將使用人工智能軟件決定 Medicare 的承保範圍是否「適當」。該計劃名為「浪費和不當服務減少模式」(WISeR Model)，預計 2026 年於六個州份開始實施，透過 AI 演算法評估醫療服務開支對聯邦納稅人而言是否「適當」，預料將影響近 6,900 萬名受保的美國人。
WISeR 模式針對高風險醫療項目進行 AI 審核
美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 於 2025 年 6 月公佈 WISeR (浪費和不當服務減少) 模式。此創新計劃把 AI 與機器學習技術，引進 Medicare 傳統計劃的事前授權程序，針對「過度使用或不當申報」的醫療服務進行自動審核，重點包括皮膚替代物、神經刺激器及特定手術等高風險項目。
試點地區包括亞利桑那州、俄亥俄州、新澤西州、俄克拉荷馬州、德州及華盛頓州，試行期為 2026 年至 2031 年。CMS 與多間 AI 技術公司合作，並強調最終批核權仍由持牌臨床醫生掌握，AI 系統主要用作輔助判斷及加速審批。急診或住院相關醫療服務則不納入 AI 審核範圍，同時亦設有醫生申訴及對談機制。
醫界痛批否決率暴增 憂慮「AI 死亡小組」風險
美國醫學會 (AMA) 等專業機構嚴厲質疑 AI 授權機制的高風險。「以機械取代臨床判斷，忽略病人個人化需求，是極度危險的事。」AMA 代表 Tandon 博士指出，AI 事前授權在 Medicare Advantage 計劃中已導致「否決率暴增」。
數據反映問題嚴重：2023 年 1,590 萬項服務申請中，有 320 萬項被拒，當中僅約 12% 提出申訴，最終 82% 申訴成功並推翻原判，反映存在大量不當否決。參議院調查更顯示，引入 AI 後，拒批率大幅提升 54% 至 108%。俄亥俄州外科醫生 Vinay Rathi 痛批：「AI 公司有財務誘因否決索償申請，這會損害病人權益。」
傳統上，享有基本 Medicare 公共福利的受保人毋需經過事前授權程序，但新試點計劃將令基本 Medicare 受益人同樣面臨 AI 審查。批評者因此將此計劃稱為「AI 死亡小組」，質疑政府藉節省公帑為名，犧牲病人獲得適當醫療護理的權利。
支持者強調成本效益與財政可持續性
CMS 創新中心主任 Abe Sutton 為政策辯護時表示，WISeR 模式的重點是「節省稅款、提升病人安全」。根據官方數據，過往的小型試點計劃曾節省 11 億至 19 億美元 (約港幣 85.8 億至 148.2 億元)，但當局同時承認此舉附帶申報疑慮及行政負擔。
部分 AI 公司強調，其技術有助提升審批速度、減少浪費，並以績效掛鈎的利潤分成機制，鼓勵「減少不當申報」。政府把此計劃包裝成改善醫療效率的現代化措施，聲稱能「幫助病人與醫療服務提供者避免不必要或不當的護理，並保障聯邦公帑」。
財政壓力成 Medicare 數碼化改革推手
美國 Medicare 分為基本計劃與 Medicare Advantage，後者早於 2010 年代已開始大規模使用 AI 輔助授權審查。美國政府問責辦公室 (GAO) 於 2018 年發表的報告總結指，過往的事前授權雖然有效遏止浪費，卻衍生繁瑣程序和激烈爭議，因此未有全面推行。
Medicare 基金持續承受巨大財政壓力，醫療支出佔聯邦預算 24%，社會保障開支亦佔近 21%。面對人口老化、稅收減少與赤字擴大的三重挑戰，Trump 政府以「打擊浪費、維持可持續發展」為主軸，推動 AI 審查改革。政府同時預告，2026 年 Medicare B 部分的月費將調升 50 美元 (約港幣 HK$390)，反映財政壓力非常嚴峻。
前線醫生憂慮病情複雜者成犧牲品
記者採訪期間，一名來自德州的內科醫生坦言：「我們在前線感受到 AI 審批的不確定性，尤其病情複雜的病人最容易受影響。未來若申訴機制得以完善，臨床把關亦有加強，或可稍微制衡商業誘因，但現階段的信任度堪憂。」
醫學界普遍擔心 AI 系統未必能充分理解複雜病例的個別情況，導致不當拒絕必要的治療，對弱勢病人的影響尤其嚴重。專家建議政府須加強透明度，監管 AI 供應商並公開相關資訊，同時要求定期發佈審查及否決的統計數據，以保障病人權益。
AI 醫療審查成新常態 平衡點何在
隨着 AI 技術日漸成熟，醫療管治趨向自動化，Medicare 的審查模式恐怕將成為未來的新常態。其關鍵在於如何在效率與病人安全、財政節約與臨床自主之間取得平衡。未來 AI 否決標準的透明度、審查數據的公開程度，以及臨床申訴渠道是否完善，將是決定這項改革成敗的關鍵。
醫學界與病人不禁質疑：AI 授權能否真正保障醫療質素？其臨床判斷的準確度與人員監督機制何時才能完善？這項劃時代的改革，或將成為全球其他國家醫療保險制度數碼化轉型的重要參考案例，其影響力將遠超美國國界。
反觀香港 醫管局積極引入 AI 輔助診斷
相較美國以 AI 審核保險的爭議，香港醫院管理局則積極將人工智能應用於輔助臨床診斷及改善行政效率，期望能應對人口老化和醫療需求增長的挑戰。醫管局近年全力推行「智慧醫院」策略，引入多項 AI 技術以強化服務。
在醫學影像分析方面，公立醫院已全面應用人工智能系統分析胸肺 X 光片及偵測髖關節骨折。該系統能自動標示懷疑有陰影或腫瘤的個案，提醒醫生優先覆檢，讓高風險病人更快獲得跟進，診斷時間較傳統方式快超過兩倍。醫管局亦正逐步引入 AI 分析腦部電腦斷層掃描影像，以更精準判斷顱內出血等緊急情況。
行政工作方面，醫管局於 2025 年初開始在 6 間醫院試行其內部開發的生成式 AI，協助醫生綜合病人臨床資料，快速草擬醫療報告，期望能減輕前線醫生的行政負擔。醫管局強調，所有經 AI 草擬的報告均須由醫生最終審核簽署，確保內容準確。
